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財經小辭典/什麼是實支實付保險?為何會引起理賠爭議?
NOWnews
更新於 11 天前

禾馨醫療集團北部5家診所涉嫌開立不實醫療診斷證明,醫師聯手孕婦、保險業務詐領醫療保險金逾6千萬元,其中北檢指出實支實付保單張數有檢討必要。到底什麼是實支實付?其實,就是當就醫產生額外需要自費的金額時,實支實付的保險會根據實際的額外支出,在限額內給予理賠,並有意外傷害險及醫療險的實支實付,醫療險理賠除因意外導致的醫療之外,也包含了疾病導致的醫療,意外險好處則是不需住院,就算是門診產生的花費,認定意外就賠,而且有些也接受副本收據理賠。不過,自2019年11月8日起,金管會要求每人只能買3張,醫療險與意外險可分開計算,因此,投保前得留意保單條款只接受正本收據理賠,還是副本也可以。

為什麼需要實支實付?因為隨著醫療科技進步,醫療過程而產生的門診、住院手術或特定處置治療等自費項目、自費額度都變多,實支實付保險可保障自行負擔及不屬全民健保給付的住院醫療費用,但也不是花多少就賠多少,而是在投保的醫療額度內,用多少賠多少,視條款而定,例如保單條款中約定住院醫療費用保險金的金額給付上限為「每次最高20萬元」,即使該次住院醫療自費費用達30萬元,實支實付實際會理賠的金額仍以20萬元為限。
 
至於目前實支實付保險大致有2種,包括「意外傷害險實支實付」及「醫療險實支實付」,這2種類型的「實支實付」有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等。其中,「意外傷害險實支實付」是因意外事故造成的傷害,為門診、住院所產生的自費醫療費用,且超過健保給付範圍,理賠上限視保單條款保額而定,超出的差額費用,不會理賠,但意外險的好處是不需住院,就算是門診產生的花費,只要認定是意外就可獲得理賠。

「醫療險實支實付」則是因疾病、意外事故所造成的傷害。為門診、住院所產生自費醫療費用,且超過健保給付範圍,理賠上限視保單條款及保額而定,常見給付項目上限包括病房費、手術費、門診手術費及醫療費用,像現今有些手術不需住院即能完成,視保單條款而定理賠, 健保不給付的必要醫療自費醫療項目,俗稱雜費,如心臟支架、止痛針等,也可在限額內實支實付。

當然,醫療保險除了「實支實付」之外,還有「定額給付」,定額給付顧名思義,保障金額都是固定的,通常會以住院的天數或醫療行為進行的次數作為理賠依據。「定額給付」的優點在於給付的金額固定,無須提供實際支付的費用收據也能申請理賠,可作為看護、薪資或營養品的補貼,而「實支實付」則可以涵蓋大多數需要自費的項目,只是理賠上限就是在投保限額內,並不會發生理賠金額高於實際自費的狀況。

不過,金管會在2006年公布「實支實付人身安全審查注意事項」開放副本理賠,然後又修正,副本理賠須在告知前提下,也就是消費者投保時要告知已在別家保險公司投保,若保險公司接受投保,就代表將來理賠時接受收據副本理賠,如果未告知則不代表該公司將來不會接受理賠,但必須以收據正本交給該公司才可獲理賠。

只是,後來金管會也注意到實支實付型保單的複投保,在理賠過程當中可能產生一些道德風險,原本擬取消副本理賠,甚至修法理賠合計總金額不得超過保險事故的費用,即不管保單是不是副本理賠,只要是同一個保險事故,實支實付保單相加的理賠金額,不得超過醫療支出的金額,後因引發民怨,最後從投保張數限制著手。

因此,金管會自2019年11月8日起規定,每人最多只能購買3張實支實付保單,包含1張正本理賠及2張副本理賠,但意外傷害險跟意外險可分開計算,也就是說,每人最多可買3張實支實付醫療險及3張實支實付傷害醫療險,另可附加自負額的實支實付醫療險及實支實付傷害險各有1張,而所謂「自負額」的意思是發生保險事故時,保戶需先自行負擔一定的金額,超過的部分才由保險公司理賠,這種保單設計多是用來補強自己的雜費限額、拉高醫療險額度,至於原本就已投保者3張以上實支實付保單者,不溯及既往。

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