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考驗人性!詐保層出不窮 專家:檢討保單沒必要
NOWnews
更新於 10 天前

禾馨醫療集團涉嫌協助產婦詐保案,引發檢討實支實付醫療險聲音,但保險法專家劉北元認為,有保險制度就會有詐保,不只發生在實支實付保單,「這是人性問題!」詐保不能都怪保單,若因此就要檢討保單沒必要。此外,財團法人金融法治制暨犯罪防制中心歸納出的多年來發生的詐保案9大型態,包括謀財害命型、謊報失竊型、製造假車禍型、假住院型、縱火圖利型、偽造文書詐領型、詐死(殘)型、利用弱勢者型、詐領強制險型。

劉北元指出,有保險制度就有詐保發生,這是人性問題,曾是律師的他也經手過很多詐保案件,有的為拿到理賠金把廠房燒了都有,這次因禾馨是知名醫療集團加上涉案人數多且金額大引發關注,但過去也有聽過勞保黃牛或保險掮客協助詐保,也是有某特定醫療人員的配合,他舉例過去南部有某婦產科醫師就專門協助保戶進行癌症險的詐保,利用檢體魚目混珠,讓來看診的病患可以領到初次罹癌保險金,後來是保險公司發現很多保癌症險保戶理賠都給同一個醫師診斷,還特別南下看診,加上後續也沒有治療行為,後來才查出此詐保事件。

前陣子也有保險公司向他請教,有一家3家投保附加意外傷害險,卻常因坐公車或搭捷運跌倒而到大醫院急診,並向保險公司申請理賠,甚至發生有些醫療費用中醫治費藥水費非常貴,而且這家人之後還從壽險轉戰產險,本來是爸爸常跌倒,後來全家輪流跌倒,再申請理賠,但因有診斷證明,也不能說造假,只是後續醫療費有些中醫等奇怪費用,後來壽險業也 這家人列黑名單,在轉戰產險投保意外險附加醫療險,他們知道若第年就申請理賠,第2年就會被拒保,因此,會等第2年才申請意外跌倒醫療理賠,劉北元說,像這類事件其實很多很多,而且舉證是故意行為又不容易。

詐保層出不窮問題出在哪?他說「這是人性問題」,更早他曾接觸一個案子,原本兄弟一起賣麵,也有買保險,一次因燙傷住院治療領了保險金,之後就常找各種理賠住院領保險金,甚至連麵都不賣了,就靠保險金,後來保險公司發生有異就不理賠,他們就開始瘋狂檢舉,造成保險公司很大困難,有時這種案件很難說是詐保,因為他們真的就是有受傷,像禾馨案是較明顯,醫師疑涉嫌竄改病例偽造不實診斷證明書,也就是業務上文書登載不實,只是有些案子並不是那麼明顯。

但劉北元認為,詐保不能都怪保單,這是不對的,檢察官說醫療險實支實付設計有問題要檢討,但詐保事件太多,尤其在醫療資源分配不公之下,大家往醫學中心跑,中小型醫療院所沒病患,為提高病患看診意願,就會協助病患方便申請理賠。當然,也要有人把兩邊連結起來,一般來說醫生是被動,保戶哪知道那個醫生可以配合,一定是有勞保黃金或保險掮客協助引介,知道哪個醫生可以開會較容易理賠的診斷證明,當然,如果只做1、2件,保險公司較不易發覺,但保險公司系統會有經驗值,當發現保戶理賠診斷證明書都是集中在某家醫院某個醫生,系統就會跳出異常狀況,保險公司就會進行人工查核,了解是不是有什麼問題存在。

其實,財團法人金融法治制暨犯罪防制中心也歸納出至109年發生的詐保案的9大型態,包括謀財害命型、謊報失竊型、製造假車禍型、假住院型、縱火圖利型、偽造文書詐領型、詐死(殘)型、利用弱勢者型、詐領強制險型,其中發生在98年1月醫師調包癌症檢體詐領保險金、104年1月看中醫詐保金及牛排館老闆招親友詐團保金、104年2月中醫診所聯合保險業務員及虛偽病患詐領理賠金、105年1月知名網紅教貴婦美國生產回台詐健保案、105年2月新北蘆洲案涉詐領商業醫療保險金案、105年4月保險業務員勾結中醫診所涉嫌詐領保險給付案,就都屬於偽造文書詐保案件 

假住院真作保案也不少,包括發生在95年1月發生的溫氏家族不實住院案、99年2月高雄偽精神病住院詐領案、100年1月「假住院、真詐財」醫師涉勾結詐保案、101年4月假住院真旅遊詐領住院醫療保險金、102年2月你掛號我體檢國壽業務員詐保案、103牛1月醫師聯手涉案不法詐領保險金集團案、103年8月宜蘭的醫院假住院真詐保案。

也有不少詐死(殘)型詐保案,包括發生在99年3月勾結醫師開具不實殘廢診斷證明詐領殘廢保險金案、100年3月詐盲詐領保險金案、101年2月偽裝精神疾病住院詐領住院醫療保險金案、101年3月詐盲詐領殘廢保險金案、101年3月勾結醫師開具不實殘廢證明詐領殘廢保險金案、102年1月胡姓台商斷掌詐保「金手掌」案、103年5月台南絞肉機案、103年6月台中勞保黃牛集團裝傷病詐保金案、103年7月管理顧問公司集團假殘廢真詐保案、103年9月保險顧問社黃牛假殘案。

還有利用弱勢者詐保,像是99年1月發生的「你死,我發財」保險詐欺案、100年2月利用遊民製造假車禍詐領醫療保險金案、101年6月發生的周姓集團加工燒燙傷詐領案、103年4月高雄有集團利用人頭詐領案等。都是利用弱勢者詐保。

另外,也有不少謀財害命詐保案,包括95年2月發生的南迴搞軌詐保金額7600萬元、103年3月澄清湖假車禍詐領身故理賠金額高達4600萬元,還有102年4年保險犯罪集團案謀財害命詐保,專門物色有酗酒習慣、身體狀況不佳之遊民或體弱多病的人,先幫渠辦理結婚或以同居人身分幫其投保壽險及境外保單,被保險人均在投保後3、4個月後死亡,或投保高額旅行平安險,製造假車禍,住院開刀詐領高額保險理賠,另外109年3月的狠心表姊為表弟投保多筆意外保險及旅遊平案險,為謀財買凶將表弟撞成半植物人詐保3000萬元。

詐保案還有94年1月塑膠工廠商業火災保險詐欺案、103年2真車禍假殘裝病賣傻詐領千萬保險金案、103年1月發生的製造假車禍詐保案、109年2月獸醫「假失竊真詐保」謊報名車失竊詐780萬元遭起訴等。

劉北元也提到,以前大家會出國玩,不少詐保案發生在外,像是到東南亞說被搶被砍,這兩年因疫情沒法出國,國內詐保案也變多,但老實說,要破案不容易,他在半年前也碰到一個案例是國中老師到花蓮玩,保了好幾張旅遊平案險防加醫療給付,結果騎自行車摔傷門牙斷了,一顆門牙植牙可能10多萬,但理賠金額加起來卻破百萬,這不是很奇怪嗎?去花蓮玩買一堆旅平險目的是什麼?一般買1張可能就夠了,但問題無法舉證是故意跌倒,如果從詐保角度來看,這種類似案真的滿常發生,尤其疫情後發生的案例都在國內,詐保在保險業已不是新鮮事。

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