新北市中和區2歲男童（恩恩），4/14在家中因確診昏迷，家屬打電話求救等了81分鐘救護車才到，最終恩恩與病魔抵抗6天後，仍不幸離世，恩恩父親事後全力追查「消失的81分鐘」真相，但時隔二個月，仍有許多疑點待釐清，《NOWnews今日新聞》為讀者整理事件始末，一文看懂案情資訊。

●事件起因

2022年4月14日，新北市中和區一名2歲男童「恩恩」，確診在家中發高燒，病況十分危急，但恩恩爸恰好在先前就因染疫被隔離，只能透過視訊與妻兒聯繫，期間中和衛生所電話打不通，家人只好求助於1922、119，卻被告知要先等消防局與醫院連繫，確認收治狀況後，才能派救護車送醫，於是一家人等了81分鐘，救護車才姍姍來遲，將恩恩送醫。

●送醫不治

4/19凌晨，恩恩搶救6天後，仍不幸離世，成為國內第一例兒童染疫引發腦炎致死的案例；事後，恩恩爸表示，在孩子確診當天，自己和太太拚了命的打119、1922、消防局、衛生單位求救，但卻等了81分鐘才有救護車到場，質疑「期間到底發生什麼事，為什麼沒有辦法及時派車?」。另外，因為此案，指揮中心在5/13也更改指引，開設學齡前兒童綠色通道，供6歲以下兒童優先照顧。

●家屬要求公開相關紀錄

5/27恩恩爸要求政府公布相關通聯紀錄，並依法向政府申請公開資料，隔2天後，恩恩爸也在臉書上指出，當時情況實在是非常無助，也讓身為爸爸的自己很不甘心，每天都活在自責當中，公開流程是想要一個真相，同時給整個制度一個檢討與改變的機會，不要再讓其他孩子遇上這樣的遭遇。

●恩恩爸得到第一塊拼圖「報案人與1922之間的通話錄音」

6/1恩恩爸得到還原真相的第一塊拼圖「報案人與1922之間的通話錄音」，但第二塊拼圖「1922與其他單位的橫向聯繫紀錄」則未收到，新北市政府消防局和衛生局的資料也沒拿到；隔天6/2，雖新北市政府將資料寄出，但以隱私與個人保護為由，拒絕讓恩恩爸帶回錄音檔，僅提供通話錄音的譯本，對此，恩恩爸表示，還原當時情況很重要，對於不能提供錄音檔感到非常失望。

●恩恩爸首度到消防局聽取錄音檔

為了釐清這81分鐘間，究竟發生什麼事情，恩恩爸於6/6，首度到新北市政府消防局聽取錄音檔、核對譯本，同時表明願意簽立切結書帶回錄音檔，但仍遭消防局長黃德清婉拒，副市長劉和然也指出，若未來恩恩爸想聽音檔，市府都會全力配合。

●張姓網友爆料，消防局偽造「報案事件」

2022年6月7日，一名自稱是前消防員的張姓網友爆料指出，消防局在恩恩爸聽錄音帶當天，偽造報案事件，讓指揮中心呈現一片混亂，疑似想掩蓋真相。對此，新北市消防局解釋，因恩恩爸有說過想了解119作業環境，為重現疫情時119進線量暴增，所以才還原當時話務繁忙的情況讓他了解，同時強調，透過模擬讓恩恩爸了解作業流程，跟張姓網友所謂的「圓謊」無關。

而恩恩爸則回應，對於消防局安排的模擬一事，感到非常錯愕，事前沒有人向他說明，自己是直到網路上有人爆料，才知道一切都是「模擬」出來的。

●1922花143分鐘才「轉案」

隔天（6/8），恩恩爸再於臉書PO文指出，目前已經收到1922補充的橫向通聯記錄文字，但內容十分簡略，亦沒有提供詳細通聯記錄，同時表示「不能接受1922花了143分鐘」，才把救命的需求轉告疾管署北區管制中心，質疑是地方政府失能、1922也沒有發揮功用。

指揮中心則回應，1922沒有調度119或防疫計程車的權限，僅負責回答相關疑問或轉相關單位回答，未來將檢討SOP，緊急狀況下，讓1922也可以通報或緊急調配。

●譯文遺漏「沒有辦法派車，要通知1922」

6/13日上午10時許，恩恩爸與律師現身在新北市消防局，指出重聽錄音時發現，在第一通電話的譯文中，消防局遺漏了一句話「沒有辦法派車，要通知1922」，他心痛表示「這可能影響119後續處理恩恩送醫的所有判斷」，並說到「外縣市都可以直接派車，不懂為何新北還要先通知1922」。

後經證實，「沒有辦法派車，要通知1922」這段對話，確實沒有出現在譯文中，對此，消防局專員陳顥丰則解釋，當下情況是同仁在提醒執勤員，要先去確認有沒有通報衛生單位確診情事，才會有這句話出現，另外譯文僅記錄受話方、值勤員的對話內容為主，因此無關雙方通話的內容，就不會出現在譯文中。

●爆料者張姓網友「按鈴告發」消防局長黃德清

時間轉到上週四（16日），先前自稱前消防員的張姓網友，在律師、消防員工作權益促進協會理事的陪同下，到新北地檢署按鈴告發消防局長黃德清、消防勤務指揮中心主任李宇松，涉嫌弛職務釀成災害，並在受訪時控訴，「衛生局有明顯的疏失」，相關局處在事件中不作為，不說明清楚、不向家屬道歉、以拖待變；而消防局將「基層」推到第一線背黑鍋、築起防火牆等行為，則十分可恥。

●周玉蔻曝恩恩案「橫向錄音檔」

6/17資深媒體人周玉蔻，在節目中公布消防局和雙和醫院的橫向聯繫電話錄音，證實消防局聯絡不上衛生局所，恩恩爸也在節目中稱，這打臉了衛生局長陳潤秋和副局長高淑真所做「同仁很忙」的說明，衛生局沒有不接電話，是根本是找不到人，也證明根本沒有專線。

●消防員自首外洩「錄音檔」

隨著恩恩事件持續延燒，一般民眾也得到官方從未公布的錄音檔，新北市政府消防局昨天（19日）晚上表示，有同仁主動向政風室坦承，將錄音檔外洩一事，因此事後已前往新北地檢署自首；涉案消防員則發布聲明說到，恩恩案發生後，與高中同學卓冠廷討論到案件狀況，因自己思慮不周，就從系統下載該案的資料提供給他，沒想到後來卻在電視上聽到相關錄音，此行為已造成119處理本案相關人員隱私曝光，影響了同事間的士氣，對於一時失察的行為感到非常後悔，希望未來洩漏出的檔案不要再被媒體播放，也不要再造成更多人的困擾。

●媒體公布「錄音檔」，恩恩爸：聯繫過程中出現許多瑕疵

橫向錄音檔陸續曝光後，有網友發現，恩恩沒能及時送醫的主因，關鍵在於新北市所創「確診者要衛生局同意才能派救護車」的規定，據《鏡週刊》釋出的音檔了解到，4/14晚間恩恩媽3度撥電話給119求救，消防員也非常著急，不停幫忙打給衛生所通報，期間消防局一度等不及，直接打給雙和醫院，但院方仍以需聯絡感染控制中心為由拒收，直到接通衛生所電話，已隔了近26分鐘。

而恩恩爸也在臉書上表示，在政論節目第一次聽到錄音檔，發現在聯繫過程中出現許多瑕疵，並指出，對於衛生局手握派車權限，卻讓消防局找不到人，市政府一直沒有提出合理解釋。

文末也再次提到，恩恩過世那天您代為公布噩耗，當下的我很震撼，也覺得您的眼淚是很真誠的，您是真心想要幫助我尋求真相的。但是從我5/29深夜在臉書PO文尋求真相，至今已經20天了，我對於真相還是一無所知。所以我再次卑微的請求您，請提供我關鍵的橫向通聯錄音檔，讓我能夠清楚地還原整件事情，不要再讓任何父母或是寶貝遭受這種撕心裂肺的苦痛。拜託您了，侯市長!

●外界質疑新北市「錯誤SOP」導致悲劇，侯友宜：「會自我反省檢討，負起全部責任」。

市長侯友宜今天（22日）上午在市政會議強調，自己曾經歷喪子之痛，所以對於恩恩爸感同身受，但受限法令規定，很遺憾錄音檔被公布後，造成家屬與同仁的困擾與傷害，語末也表示「會自我反省檢討，負起全部責任」。

●恩恩爸再提7質疑，要求3報告攤在陽光下。

在仔細地反覆聆聽錄音檔後，恩恩爸22日又提出7個問題：1. 誰制定新北這個SOP？誰該為此負責？2. 衛生局(衛生所)失聯的原因？當下的指揮官是誰？3. 消防局和衛生局人員，對於病況的詢問太少，為何要不斷重複問個資？先進的防疫派遣系統在哪裡？4. 衛生局和雙和醫院的通聯記錄和電話錄音，檔案紀錄在哪？5. 雙和當天有不收covid病患嗎？為什麼分隊還要回頭找勤務中心確認「不是有通報不收？」衛生局怎麼通報聯繫的？消防局救護科是怎麼布達的？6. 消防局第一通的接線值勤員有明確把恩恩意識不清狀況，轉達給施小姐嗎？當下勤務中心的指揮狀況如何？當日指揮官是誰？7. 第一通電話已經知道恩恩昏迷, 為什麼沒有判斷要緊急派車處置，卻要我們打1922？

恩恩爸認為，要具體的扛起責任就是發起新北市政府內部的行政調查，同時也應提供四月下旬新北市政府內部的調查報告以及新北市政府提供給CDC的調查報告。「這三個報告請具體提出來，讓一切攤在陽光下」

●恩恩爸再提送醫「血氧濃度」疑問，新北市消防局回應

恩恩爸今（24）日凌晨於臉書發文，再提出新問題，指出恩恩到院時的血氧濃度為何相當關鍵，質疑新北市府消防局提供的救護紀錄表是電腦打字，希望市府提供手寫救護紀錄。而新北市消防局也迅速發出3點聲明回應，強調當時在救護車上測量不到恩恩的血氧值，但有給予氧氣處置。

新北市消防局3點聲明全文如下：

一、本局因應無紙化，已於108年9月啟用電子化救護紀錄系統，所以目前救護紀錄表是電子表單的格式。
二、經查本局救護出勤同仁有嘗試量測恩恩血氧值，但是量測不到，故救護紀錄表上填寫「無法量測」；無線電回報血氧值80的紀錄，是當時家屬向救護人員提供的。雖然無法量測到血氧值，救護同仁觀察恩恩膚色後給予氧氣處置。
三、在此呼籲請外界勿以訛傳訛的訊息打擊第一線救護同仁士氣。

不過恩恩爸隨即否認曾向消防局提供血氧值的資訊，表示自己家中並無血氧機，求證妻子後妻子也說當時並未說過血氧濃度80，希望消防局不要「誣賴」，喊話新北市消防局公布救護車上的錄影。

新北市消防局則再回應表示，聲明內容都是與第一線救護單位確認後提出，至於救護車上的錄影畫面是否提供，將在研議後再回覆。

●恩恩爸深夜發文表示，將提出1元國賠

6/30深夜，恩恩爸在臉書透露，對於新北市衛生局、衛生所企圖掩蓋疏失，感到非常失望，並表示自己自始至終，都只是希望政府能勇於面對錯誤，但既然新北市政府不願面對，他只好採取法律行動，提出國賠新台幣「1元整」。

●指揮中心收新北市府2次回函，揭調查報告2處缺失

指揮中心莊人祥在7/14的疫情記者會上，說明已在7/4收到新北市府第一次回函，當中提到送醫規範均依照中央去年跟今年初指引，但指揮中心在7/6時再次發文追問其餘細節，新北市府在7/12第二次回函時，在書面上否認新北市府有衛生局評估同意才可派遣救護車規範，但新北市府沒這樣規範，也明知中央指引無此規定；再來是，4/14當天下午5點至6點30分之間，家屬跟新北市無法聯繫，顯示衛生局跟消防局顯然沒聯繫專線配套措施，個案家屬致電衛生局時，電話撥入沒有語音留言，但報告指出當天疾管科和跟其他科室都有支援，中和區衛生所也都有人，因此語音的應答造成民眾認應無人上班，目前該時段負責人員和數量仍不明。

莊人祥說，相關矛盾或缺失處，會請新北市再次說明，上述相關資料，也會同步提供給監察院做為調查的參考。（編輯：陳苾暐）

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