災害事故調查會今（2）日舉辦記者會，由召集人內政部次長陳宗彥公布去(110)年彰化縣喬友大樓防疫旅館火災消防弟兄殉職事故調查報告，殉職主因為吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡，並提出建築物變更裝修應合法，相關圖資應與現場保持一致，並數位化管理，以利火場指揮官即時調度應處等10項改善建議，以避免類似情境事件再次發生。

陳宗彥表示，災害事故調查會的任務，主要是找出消防員及義勇消防人員於災害搶救時，發生死亡或重傷事故的原因，而調查報告的改善建議，是期望未來在相同情境下，不再發生搶救災人員傷亡的情況。本案是國內首起造成多人死傷的防疫旅館火警，不幸造成4人死亡，其中1位為消防人員，及21人受傷的憾事，內政部第一時間就啟動災害事故調查會，歷經2次現場勘察、9次會議、4次訪談及2次函文調卷等過程。

經調查會從火災事件發生前的防疫旅館設立審核、建築物安全使用、檢查、維護管理，以及火災事件發生後的指揮調查、部署搶救、防疫指引等面向詳加調查，公正、客觀、務實認定，消防人員殉職主要因吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡。

調查會亦審慎提出「強化建築管理」、「加強消防防火管理」、「精進消防人員救災訓練」、「辦理大樓防疫旅館火災跨機關示範推演或演練」、「提升大樓火災現場無線電通訊品質」、「建置消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治制度」、「增加消防救災人力」、「規劃建置防疫旅館火災疏散大量傷病患處置機制」、「統一建構教學系統」、「盤點及檢討救災模組之基本配備項目」等10大項改善建議，避免類似情境事件再次發生，調查報告可至內政部官網。

內政部表示，消防法於108年11月13日增訂第27條之1，明訂為調查消防及義勇消防人員因災害搶救致發生死亡或重傷之原因，應組成調查會，內政部於109年4月10日訂定災害事故調查會設置辦法，完成調查會運作架構。調查會由次長陳宗彥兼任召集人，4位行政機關代表、6位消防、法律、建築、勞安職安及環境安全衛生等學者專家及2位民間團體代表共13位委員組成。